兰州社保部医疗巡查确保医保基金安全有效运行

为强化社保业务风险管控，维护参保人员的合法权益，助力社保业务全方位开展，9月26日，兰州市社保业务部窗口组组长李彩霞带领窗口组工作人员对城关区的德生堂药店、众友健康药店、至仁同济等新特药定点刷卡大药房及瑞金糖尿病医院进行业务巡查。

首先到瑞金糖尿病医院，我司工作人员和该院医保科老师对接，从医院的HIS系统随机调取患者病历，通过查看患者病程记录、护理记录、主要检查报告单，审核参保患者出现的症状是否与入院诊断相符，是否存在轻症入院、低标准收住院；诊疗项目是否属于病情需要，是否存在过度诊疗、不合规诊疗情况。然后巡查人员通过进入病房查看患者医保卡、身份证、床头卡等核实参保患者身份信息的真实性，核查是否有冒名住院、虚假住院、挂床住院等情况的发生。通过询问患者或家属，了解患者的诊疗时间、诊断、病程等信息，并询问患者及家属每日诊疗情况，核实用药及其它诊疗项目有无超疗程、超剂量、少数量、无医嘱等情况；有无多收费、重复收费等情况，对患者医疗行为的合理性、准确度进行多角度审核。

随后到几家特药刷卡大药房逐一查看每月居民取药的资料登记薄，并仔细检查每位患者资料的完整度，然后随机抽取登记簿中患者的信息与电脑系统信息进行核对，在整个核对过程中，所有核查的患者信息与系统信息一致，出入库未发现异常。其次，我司工作人员着重对患者购买新特药的长期门诊审批表、月度申请表、备案表、处方、发票等仔细核查，并对新特药的报销比例是否合规进行调查。

通过巡查未发现虚假住院或冒名住院的患者。巡查小组对本次巡查工作进行反馈，总结经验，改进不足，确保医保基金安全有效运行。