关于贯彻落实《健康扶贫验收标准 及验收判定说明》的通知（甘医保函〔2019〕68号）

各市（州）医疗保障局，大病保险承办商保公司：

为认真贯彻落实省卫健委、省财政厅、省医疗保障局、中国 银保监会甘肃监管局印发的《健康扶贫验收标准及验收判定说明》

(甘卫发〔2019〕69号），切实做好医疗保障扶贫工作，现就贯彻 执行中有关具体问题通知如下：

一、全面落实农村贫困人口基本医疗保障制度全覆盖

          (一）各级医保部门要建立健全建档立卡贫困人口参保台账， 全面掌握建档立卡贫困人口参保情况。县（市、区）医保部门进 一步加强与同级扶贫部门沟通联系，以扶贫大数据平台建档立卡 贫困人口个人信息为基础，逐人核实参保情况。对已经参保但信 息录入错误的，属于基本医保参保和资助缴费信息录入错误的， 由医疗保障部门负责更正；属于扶贫部门基础信息录入错误的， 由医保部门将相关错误信息汇总后函告同级扶贫部门，配合扶贫 部门进行更正，确保扶贫部门信息系统、基本医疗保险信息系统 的建档立卡贫困人口参保、资助信息一致。
          (二）对未参保的建档立卡贫困人口要逐人分析原因，确因 参军、就学、务工、婚姻等原因在异地已经参加基本医疗保险和 当年缴费期结束后新增建档立卡贫困人口、新生儿及因服刑、死 亡、失联等原因无法在当地参保的，要明确标注，并逐人收集相 关佐证材料，做实台账。
         (三） 因建档立卡贫困人口个人对基本医疗保险制度作用认 识不到位，参保积极性不高等原因未参保的，各市州要充分发挥 乡村干部、健康扶贫专干等的作用，尤其是靠实驻村工作队的责 任，逐户逐人宣传动员，讲清医疗保险权利和义务的关系，讲清 资助参保政策和医保扶贫倾斜照顾政策，做实做细思想工作，增 强农村贫困人口防范因病致贫、因病返贫的风险意识，积极引导 这部分农村贫困人口参保缴费，努力做到不漏一人、不落一户。

二、全面落实农村贫困人口参保缴费资助政策

          (一）各地要全面落实对低保对象、特困人员、孤儿、建档 立卡贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分给予资助工作，努 力减轻建档立卡贫困人口参加基本医疗保险个人缴费负担。

          (二） 对城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象、 农村低保一类保障对象)、特困人员、孤儿参加基本医疗保险按当 地政府规定的个人缴费标准给予全额资助，对城乡低保差额保障 对象、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分给予 定额资助。
          (三）建档立卡贫困人口与低保对象，特困人员等救助对象 身份重合的“按照就高不就低”原则给予参保资助，并统一列入建档立卡贫困人口参保资助统计范围，并做标注说明。
建档立卡贫困人口与卫健、教育、残联、妇联等部门资助参 保对象身份重合，相关部门已资助的，各地医保部门要从相关部 门获取其资助信息，防止重复资助，对相关部门资助标准低于建 档立卡贫困人口资助参保标准的，应补足差额。上述人员也应列 入建档立卡贫困人口资助统计范围，并做好标注说明。

三、严格执行调整后的医保扶贫政策

         (一）严格执行农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医 疗救助倾斜政策。
         1.    落实建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医 疗保险报销比例比普通人群提高5个百分点，所需资金由省级财 政予以拨付。
         2.    落实建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本 医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障后，平均报销比例不低 于85%的要求，不再执行原“2018年大病保险人均筹资标准新增 的20元中，10元用于对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本 医保报销后，达不到大病保险条件，实际补偿比低于85%的部分； 或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际 补偿比低于85%的部分进行补偿”的政策。
         (二） 规范基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付范围。 全省城乡居民基本医保使用统一的《甘肃省基本医疗保险药品目 录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》、《甘肃省基本医疗保 险医用材料目录》。将建档立卡贫困人口合规医疗费用规范调整为 政策范围内医疗费用，即医疗总费用中符合“三个目录”的政策 范围内费用，按现行政策进行结报。
         (三）明确重特大疾病医疗救助病种范围。将国家卫生健康 委办公厅、民政部办公厅、国务院扶贫办综合司、国家医疗保障 局办公室《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通 知》（国卫办医函〔2018〕830号）明确的21种重大疾病病种纳 入重特大疾病医疗救助范围。即儿童先心病（儿童单纯性先天性 心脏病、儿童复杂性先天性先心病）、儿童白血病（儿童低危急性 淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病）、胃癌、食道 癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈 癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺（尘肺病I期、尘肺病II期、 尘肺病III期）、神经母细胞瘤（感觉神经母细胞瘤(M95220/3)、 嗅神经母细胞瘤(M95220/3))、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地 中海贫血、唇腭裂、尿道下裂。

四、实施农村贫困人口医疗费用“一站式”即时结报

         (一）全省范围内建立完善基本医保、大病保险和医疗救助 “一站式”即时结报平台，建档立卡贫困人口患者按照分级诊疗
规定在定点医疗机构就医，医疗费用实行“一站式”结算服务。
         (二）对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的异地就医、 意外伤害、门诊慢性特殊疾病、超过基本医保最高支付限额等不 能通过信息系统实现“一站式”即时结报的医疗费用，按照省人 社厅、省民政厅、省财政厅、省卫计委、甘肃保监局《关于缩短 城乡居民医疗保险报销时限的通知》（甘人社通[2018] 339号）规 定的时限要求完成费用结算。
         (三）对未按照省民政厅《关于开通医疗救助信息系统结算 功能的紧急通知》（甘民电〔2018〕289号）及省民政厅、省卫健 委、省医保局《关于进一步做好定点医院HIS系统接口改造工作 的紧急通知》（甘民电〔2019〕4号）要求完成医院HIS系统配置 及接口改造的定点医疗机构，加快推进HIS系统配置及接口改造 工作，务必于4月22日前全部完成。

本通知自下发之日起执行。